生活習慣病

特に症状はないけど、LDL（悪玉）コレステロールが高いと健診などで言われたことはありませんか？LDL（悪玉）コレステロールが高いと動脈硬化を引き起こし、将来の心血管疾患のリスクとなるため、一定以上の値では治療が必要と言われています。このページではLDL（悪玉コレステロール）と心血管病の関係を紐解いていきたいと思います。

LDL（悪玉）コレステロールとは何か？

LDL（Low Density Lipoprotein）は、血液中でコレステロールを運ぶ「リポタンパク」の一種です。主に肝臓で作られたコレステロールを全身の細胞へ届ける役割を持っています。

コレステロールは体に必要なもの？

コレステロールは「体に悪いもの」と思われがちですが、生命維持に必須の重要な脂質です。体内のほぼすべての細胞で使われています。

細胞膜の材料になる

コレステロールは細胞膜の主要構成成分です。細胞膜の強度を保ち、細胞が壊れないようにする働きがあります。

ホルモンの原料になる

コレステロールはステロイドホルモンの材料です。体内で作られる数々のステロイドホルモンは生命維持に不可欠なものです。

胆汁酸の材料になる（脂肪の消化）

肝臓ではコレステロールから胆汁酸が作られます。
胆汁酸の役割：脂肪を乳化、脂溶性ビタミン吸収

ビタミンDの材料になる

皮膚ではコレステロール → 紫外線 → ビタミンDとなります。
ビタミンDは骨形成、免疫調整、筋機能に必須です。

神経の絶縁体（ミエリン）になる

神経の周りのミエリン鞘には大量のコレステロールが含まれています。
これにより神経伝導速度が上がり、神経が保護されます。
脳は体内コレステロールの約20～25％を使っています。

LDLが高いと血管では何が起こる？

引用：Wu M-Y, New Insights into the Role of Inflammation in the Pathogenesis of Atherosclerosis. International Journal of Molecular Sciences. 2017; 18(10):2034.Figure1

LDLが血液中で増える

LDLが作られ過ぎる

・飽和脂肪酸やトランス脂肪酸の過多摂取
・肝臓でのLDL産生増加（脂肪肝）

LDLが処理されにくい

・運動不足（LDL受容体↓、HDL↓、TG↑によりLDL処理が遅くなる）
・遺伝（家族性高コレステロール血症：LDLが回収されない）

LDLが増える疾患

・甲状腺機能低下症
・ネフローゼ症候群
・糖尿病
・慢性腎臓病
・閉経後

薬剤性にLDLが増加

・ステロイド
・シクロスポリン
・一部の利尿薬

LDLが血管壁に入り込み酸化LDL（oxLDL）になる

・LDLは少量のみ血管内皮を通過するが、内皮機能障害によりLDLの透過性が増加
・血管内皮機能障害：高血圧、喫煙、高血糖、炎症、高LDL血症などが原因
・LDLが血管内膜に留まる（LDLに含まれる蛋白であるapoB100と陰性荷電プロテオグリカンが結合）
・活性酸素（ROS）により酸化型LDL（oxLDL）となる

マクロファージがoxLDLを取り込み泡沫細胞化

・通常LDLはLDL受容体で調節的に取り込まれる
・oxLDLはscavenger受容体によって無制限にマクロファージに取り込まれる
・oxLDLを取り込んだマクロファージはform cell(泡沫細胞）になる

プラーク（脂肪の塊）が形成される

・泡沫細胞が壊れると平滑筋増殖や繊維性被膜形成によりアテローム性プラークが形成される

血管が狭くなり破裂すると血栓形成

・oxLDLは強い炎症刺激物質であり、プラークで炎症を引き起こす
・その結果、被膜が薄くなり破裂を来し、血栓を形成する

LDL値と心血管リスクの関係

多数の大規模研究からLDLが低いほど心血管病のリスクが減ることが示されています。ここでは過去の研究から、心血管病とLDLの関係を紐解いていきましょう。

・1次予防、2次予防のいずれもLDL値と心血管疾患の間には相関関係がある
・LDLが１％減少すると冠動脈疾患（狭心症や心筋梗塞）のリスクが１％減少する1
・リスク減少は治療前のLDL値によらない2
・治療前のLDL値が高い患者ではLDL値の低下幅が大きくなるため死亡率低下幅も大きくなる3
・スタチン（LDL治療薬）によりLDLを40mg/dL低減させるとMACE*の発症率（５年）は1/5へ軽減4
・LDL40mg/dL低下させるごとにMACEの相対発生率は約25%低下5

＊MACE（Major Adverse Cadiovascular Events）
：心血管死, 心筋梗塞, 脳卒中,ここに「不安定狭心症入院」や「冠動脈再血行再建」を含むこともある

・同様にLDLが低下すると心筋梗塞や脳卒中のリスクが低下する
・この研究ではLDL値が70-100mg/dLが最もリスクが低いJ-curve*であった
*J-curve:値を下げれば下げるほど良いわけではなく低すぎてもリスクが上がるという関係のこと

・LDL値は「下げれば下げるほど」その期間が「長ければ長いほど」冠動脈疾患のリスクが下がる
・現在ではLDL値についてはJ-curveは存在しないと考えられている

LDLの管理目標値は？

LDLの管理目標値は、もともとの基礎疾患の有無（１次予防と２次予防）により異なります。
また２次予防の場合はリスク（低、中、高）によってLDLの管理目標値は異なります。

１次予防と２次予防とは

・１次予防：まだ心筋梗塞や脳梗塞などを起こしていない人に対して、将来の発症を防ぐ目的でLDLを管理すること
・２次予防：すでに動脈硬化性疾患を起こした患者で、再発を防ぐためにLDLを下げること

・脂質異常を指摘された場合の流れは以下の通りとなります。
・冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞がある場合は２次予防、そうでない場合は1次予防です。

１次予防のリスク評価と久山町スコア

・１次予防の場合、「糖尿病」「慢性腎不全」「末梢動脈疾患」があれば高リスクとなります。
・これらの疾患がない場合は「久山長研究のスコア」に基づいてリスク分類を行います。

リスク別の脂質管理目標値

ここまで分類してきた通り、１次予防と２次予防、そして１次予防の低、中、高リスク毎のLDL値の管理目標は以下の通りとなります。特に2次予防で冠動脈疾患と脳梗塞、糖尿病などを合併している場合はLDL<70と厳しい管理目標が設定されています。

・1次予防（低リスク）：LDL-C<160
・1次予防（中リスク）：LDL-C<140
・1次予防（高リスク）：LDL-C<120
・1次予防（糖尿病、ＰＡＤ、細小血管症、喫煙）：LDL-C<100
・2次予防（冠動脈疾患、アテローム血栓性脳梗塞）：LDL-C<100
・2次予防（急性冠症候群、家族性高コレステロール血症、糖尿病、冠動脈疾患＋アテローム血栓性脳梗塞）：LDL-C<70

まとめ

LDLコレステロールの目標値は人によって異なり、既往歴や生活習慣病の有無によって管理の強さが決まります。「まだ症状がないから大丈夫」と思っていても、将来の心臓病や脳卒中のリスクが高い場合は、早めの対策が重要です。健康診断で脂質異常を指摘された方は、一度医療機関で詳しく評価を受けましょう。当院でも脂質異常症の診療を行っていますので、お気軽にご相談ください。

参考文献

1.(NCEP) Expert Panel JAMA2001;285:2486-97.
2.Baigent C Lancet Lond Engl 2005;366:1267-1278.
3.Navarese EP, JAMA 2018;319:1566-1579
4.Baigent C et al. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78
5.Schubert J, Eur Heart J 2021, 42:243-252
6.O’Keefe JH Jr et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146
7.動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022

参考記事

・脂質異常症

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