講演概要

• テーマ：重症喘息治療における意思決定支援（Shared Decision Making: SDM）
• 目的：医療者と患者が共に納得できる治療方針を形成すること
• 対象：最大限の既存治療でも増悪を起こす重症喘息患者

生物学的製剤の目的と課題

• 喘息増悪の抑制、経口ステロイド（OCS）の減量・回避
• QOLおよび呼吸機能の改善、長期的有効性と安全性の確保
• 高額な薬価が治療導入の障壁となる

引用：厚生労働省「医療費助成制度について」（2023）
資料リンク

KOFU Studyの示唆

研究概要：重症喘息患者1,247名を対象としたインターネット調査（Tamada T et al, 2021）

• Bio施行群：29.9％がOCS連用、未施行群では52.1％と高率
• 患者の重症度認識と医師判断に乖離あり
• Bio未施行群は費用負担を重視、施行群は長期的効果を重視
• Bio導入には複数回の説明が必要

文献：Tamada T et al. Therapeutic Research. 2021;42(12):853–860. PubMed

意思決定支援のポイント

• 重症喘息であることを患者に説明
• Bio製剤の効果（症状改善・増悪予防・作用機序）を伝える
• ステロイド使用の将来リスクを説明
• 高額療養費制度など費用軽減策を案内
• OCSを2回使用した段階で早期にBioを紹介
• 看護師・MSWなど多職種で支援

Shared Decision Making（SDM）の重要性

• 患者と医療者が情報を共有し、エビデンスと価値観に基づいて決定するプロセス
• 満足度・アドヒアランスの向上、後悔の減少、転帰の改善
• 低ヘルスリテラシー層にも有効で健康格差の是正につながる

1) Glass KE et al. Patient Educ Couns. 2012;88(1):100–105.
2) Shay AL et al. Med Decis Mak. 2015;35(1):114–131.
3) Zolnierek KB et al. Med Care. 2009;47(8):826–834.
4) Durand MA et al. PLoS One. 2014;9(4):e94670. PubMed

短時間でも実践できるSDM会話法

• 「今の話を聞いてどう感じましたか？」と開かれた質問を行う
• 「納得できる治療を一緒に考えましょう」とパートナーシップを形成
• 医療者の考えを率直に伝え、理解確認を行う

引用：中島俊『こころが動く医療コミュニケーション読本』（医学書院, 2023）

ディシジョンエイドとナッジ理論

• 患者が自宅で情報を整理できるように支援
• 多職種で共有し、質の高い意思決定を促す
• ナッジ理論により行動変容を自然に促す

引用：厚生労働省「受診率向上施策ハンドブック 明日から使えるナッジ理論」
公式PDF

行動経済学的アプローチ

• 現在バイアス：目先の支出を重視 → 長期的利益を説明
• 現状維持バイアス：変化を避けがち → メリット・デメリットを可視化
• 「皆さん現状維持を選びたがる傾向があります」と前置きして説明

引用：大竹文雄, 平井啓『医療現場の行動経済学』（日本評論社）

高額療養費制度と費用負担

• デュピルマブ3か月処方：自己負担8,000〜10,000円/月（所得区分エ・付加給付あり）
• 指定難病助成によりさらに負担軽減
• 企業健保では付加給付制度あり（2〜3万円超過分を補助）
• 医療費控除も利用可能（確定申告で還付）

ECRS合併と重症喘息

• 成人発症喘息で多く見られ、FeNO高値・嗅覚障害・NSAIDs不耐症を伴う
• デュピルマブが鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（CRSwNP）に有効
• ECRS合併喘息は重症化リスクが高い

Kobayashi Y et al. J Asthma. 2015;52(10):1060–4.
Laidlaw TM et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(3):1133–1141.

Take Home Message

参考文献

1. Tamada T et al. Therapeutic Research. 2021;42(12):853–860.
2. Glass KE et al. Patient Educ Couns. 2012;88(1):100–105.
3. Shay AL et al. Med Decis Mak. 2015;35(1):114–131.
4. Zolnierek KB et al. Med Care. 2009;47(8):826–834.
5. Durand MA et al. PLoS One. 2014;9(4):e94670.
6. Goto Y et al. PLoS One. 2021;16(2):e0247831.
7. Matsunaga K et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(5):759–764.e1.
8. Kobayashi Y et al. J Asthma. 2015;52(10):1060–4.
9. Laidlaw TM et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(3):1133–1141.