心不全と高血圧に関する講演会に参加
2025.11.18 江戸川区で行われました心不全と高血圧に関する講演会に参加致しました。
以下、聴講録となりますのでご興味ありましたらごらんください。
＊【1】～【7】講演テーマに沿って、著者が文献検索をもとに付け加えたものです。
高血圧治療ガイドライン2025から考えるARNIの位置づけ
～心不全と高血圧～ 鍵山 暢之 先生
・脳心血管病の原因となっている疾患：圧倒的に高血圧【1】
・高血圧の期間が死亡、認知症リスクに関連【2】
・高血圧ガイドライン2025：全ての年齢層で診察室血圧を130/80mmHg、家庭血圧を125/75mmHgに統一した
・SPRINT TRIAL【3】 120 vs 140以下に下げることを目標（非DMの心血管ハイリスク症例）
・STEP TRIAL【4】 60-80歳 中国人 130 vs 150 以下：130以下が有意であった（70歳以上も同様）
・高齢者（75歳以上）のアウトカム：<130mmHg vs <140mmHg：＜130がイベント少なく、有害事象は変わらない
・生活習慣の改善項目
・Cure App HT 月1回830点（6か月）導入時140点 平均-5mmHg低下
・高リスク1度高血圧、Ⅱ度、Ⅲ度高血圧にはG2（ARNI）を直接導入可能である
・エンレストが適する高血圧：心疾患、non-dippper高血圧、利尿作用が必要な方
・Non-dipper Riser型は心疾患Risk高い、塩分接種量多い、夜間利尿出来ない【5】
・オルメサルタンとエンレストの降圧効果比較【6】
・肥満になるとBNP低く出る【7】
【1】脳心血管疾患と高血圧との関係
| No. | 出典 | 研究・資料の内容 | 脳心血管病への寄与（主な結果） | 要点（臨床的メッセージ） |
|---|---|---|---|---|
| ① | 厚生労働省 脳卒中・心血管疾患危険因子レビュー |
国内地域コホート24報（EPOCH-JAPAN含む）をまとめた政府資料。 | ・脳卒中・心血管疾患に対する寄与が最も大きい危険因子は高血圧 ・人口寄与危険割合（PAF）：高血圧 20〜40％ |
日本人では「脳心血管病の最大の原因は高血圧」と明記されている、もっとも引用しやすい公的資料。 |
| ② | EPOCH-JAPAN（東邦大・東北医科薬科大） | 全国の疫学研究参加者 約7万人を10年間追跡した解析。 | ・脳心血管疾患死亡の41.1％が高血圧に起因 ・非高齢者では 51.3％、高齢者 29.5％ ・未治療者では I度高血圧が死亡増加に最大寄与 |
「脳心血管死亡の4割超が高血圧由来」という非常に強いエビデンス。患者説明にも使いやすい。 |
| ③ | Hozawa A, et al. J Epidemiol 2011（NIPPON DATA） |
日本全国コホート（NIPPON DATA80/90）を統合した解析。 | ・非至適血圧（正常以上のBP）が中年のCVD死亡の47％、高齢26％を説明 ・喫煙・脂質異常よりも寄与が最大 |
国内の長期追跡研究で「CVD死亡の最大要因は高血圧（非至適血圧）」と示された代表的論文。 |
| ④ | 高血圧治療ガイドライン（JSH2019） | 日本高血圧学会が国内外エビデンスを総括して作成。 | ・序文で「高血圧は脳心血管病の最大の危険因子」と明記 ・脳卒中・心筋梗塞の主要な予防ターゲットとして最重要視 |
日本の公式ガイドラインとして「高血圧＝最大の原因」と明記されており、臨床的根拠として最も引用しやすい。 |
①厚生労働省. 脳卒中・心血管疾患に資する危険因子に関するレビュー
②EPOCH-JAPAN（Evidence for Cardiovascular Prevention from Observational Cohorts in Japan）研究グループ. 高血圧と脳心血管疾患死亡リスクに関する解析（全国7万人コホート・10年追跡）.
③Hozawa A, et al. 2011;21(2):99–106. （NIPPON DATA80/90統合解析)
④日本高血圧学会. 高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）
【2】高血圧罹患期間と認知症リスクとの関連
| No. | 著者（年） | 雑誌 | 対象・デザイン | 高血圧／血圧負荷の指標 | アウトカム | 主な結果（要約） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| (1) | Zheng Y, 2022 | Hypertension | UK Biobank 登録者約28万人の前向きコホート | 高血圧罹患期間（自己申告歴と診断時期から推定）とベースライン血圧 | 心血管疾患発症，全死亡 | 高血圧の罹患期間が長いほど，心血管イベントおよび全死亡リスクは直線的に増加し，この関連はベースラインの血圧レベルや血圧コントロール状態で調整後も残存した。 |
| (2) | Abell JG, 2018 | Eur Heart J | Whitehall II コホート，約30年フォローの前向き研究 | 50・60・70歳時の収縮期血圧および，中年期からの高血圧暴露期間（SBP≧130mmHgの持続） | 認知症発症 | 50歳時の高めのSBPおよび中年期から続く長期の高血圧暴露は，その後の認知症リスク上昇と関連した。一方，高齢期新規の高血圧では関連は弱く，中年期の持続的な高血圧が重要と示唆された。 |
| (3) | Kim D, 2020 | Hypertension | 韓国 NHIS の 50〜69歳心房細動患者 17万例超を対象とした前向きコホート | 「高血圧負荷（hypertension burden）」＝フォロー期間中，血圧が閾値以上であった日数の割合 | 認知症発症（全認知症，アルツハイマー型，血管性など） | 収縮期・拡張期血圧と認知症リスクの間に U 字型の関係を認めた。さらに，高血圧負荷が 10％増えるごとに認知症リスクは約 10％増加し，中年期の高血圧が長く続くほど認知症リスクが高くなることが示された。 |
| (4) | Li C, 2022 | J Am Coll Cardiol | 中高年〜高齢者コホートにおける前向き研究 | 複数時点の血圧から算出した「累積血圧（cumulative BP）」＝血圧値×時間の面積（AUC） | 認知機能低下，認知症発症，全死亡 | 累積血圧が高い群では，認知機能低下・認知症・全死亡のいずれのリスクも有意に高かった。単回の血圧値よりも，長期間にわたる血圧暴露量（量×時間）で評価した方がアウトカムをよく説明できると示された。 |
| (5) | Xu X, 2024 | J Hypertens | 高齢者を対象とする前向きコホート研究 | 累積血圧負荷（cumulative BP load）：複数回の測定値と測定間隔から計算した血圧負荷指標 | 認知症発症，認知機能検査成績，全死亡 | 累積血圧負荷が高いほど，認知症発症リスクと全死亡リスクが上昇し，認知機能スコアも低かった。高齢者においても，長期にわたる血圧負荷の蓄積が認知機能と予後に影響する可能性が示された。 |
| (6) | Gao Y, 2025 | BMC Geriatr | 中国高齢者（CLHLS）における16年フォローの縦断研究 | 累積血圧：連続する2回の血圧測定と時間間隔から算出した AUC（収縮期・拡張期血圧の累積値） | 認知機能障害（MMSEと学歴に基づく定義） | 累積血圧がある閾値を超えると，認知機能障害のリスクが有意に増加した。累積血圧は「強さ」と「期間」を同時に反映する指標であり，単一の測定値よりも認知機能障害リスクの評価に有用と考えられた。 |
-
(1) Zheng Y, et al. Hypertension. 2022
-
(2)Abell JG, et al. Eur Heart J. 2018;39(33):3119–3125
-
(3)Kim D, et al. Hypertension. 2020
-
(4)Li C, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1321–1335
-
(5)Xu X, et al. J Hypertens. 2024;42(11):1922–1931
-
(6)Gao Y, et al. BMC Geriatr. 2025;25:854
【3】SPRINT TRIAL
Wright JT Jr,et al. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験名 | SPRINT Trial（Systolic Blood Pressure Intervention Trial） |
| 論文 | NEJM 2015 |
| デザイン | 多施設ランダム化比較試験（RCT） 50歳以上、心血管リスク高めの高血圧患者を対象 |
| 対象患者数 | 9,361人 |
| 除外条件 | ・糖尿病（DM） ・脳卒中既往 ・多くの蛋白尿を伴う重度腎障害 |
| 介入 | 強化降圧群：SBP <120 mmHg 標準治療群：SBP <140 mmHg |
| 血圧測定法 | Unattended Automated Office BP（AOBP） ※実臨床より低く測定されやすい点に注意 |
| 追跡期間 | 中央値 3.3年（有効性の高さから早期中止） |
| 主要評価項目（Primary Endpoint） | 心血管イベント複合（心筋梗塞、その他ACS、心不全、脳卒中、CVD死亡） |
| 主な結果 | ・一次エンドポイント：25%減少 ・全死亡：27%減少 ・心不全の発症も大きく減少 |
| 副作用（Safety） | ・低血圧 ・失神 ・電解質異常（低Naなど） ・急性腎障害（AKI）増加 → 厳格降圧に伴う有害事象は増える |
| 臨床的インパクト | ・より厳格な降圧（SBP 120未満）で明確な予後改善 ・ACC/AHA ガイドライン（130/80）の根拠にもなった ・日本では安全性を考慮しつつ JSH2019で目標設定 |
| 外来での活用ポイント | ・心血管リスクが高い患者では、やや厳格な降圧が有効 ・高齢者では「安全に下げられる範囲」が最重要 ・測定環境を整えることで SPRINTに近い精度が得られる |
【4】STEP Trial
Zhang W,et al.N Engl J Med</i>. 2021;385(14):1268-1279.
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験名 | STEP Trial（Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients） |
| 論文 | NEJM 2021 |
| デザイン | 無作為化比較試験（RCT） 中国多施設、地域在住高齢者の大規模試験 |
| 対象患者 | 60〜80歳の高血圧患者 8,511人 （糖尿病の除外なし・SPRINTより幅広い高齢者） |
| 介入 | 厳格降圧群：SBP 110–129 mmHg 標準治療群：SBP 130–149 mmHg |
| 血圧測定法 | 自動血圧計（家庭血圧も併用） SPRINT の AOBP とは異なり、より実臨床に近い測定方法 |
| 追跡期間 | 3.34年（中央値） |
| 主要評価項目 | CVイベント複合（脳卒中、急性冠症候群、心不全、CVD死亡、再血行再建） |
| 主な結果 | ・主要心血管イベント：26%減少（HR 0.74） ・脳卒中の発症率も有意に低下 ・転倒・失神は増えず（SPRINT との違い） |
| 副作用 | ・低血圧の頻度はやや増加 ・腎機能イベントは増えなかった（SPRINTと対照的） ・電解質異常の軽度増加 |
| 臨床的インパクト | ・高齢者（60–80歳）でもSBP 110–129 mmHgが安全に達成可能で、心血管イベント予防効果が大きい ・SPRINT よりも “実臨床に近い条件” で行われたため、アジア人の治療方針に大きく影響 |
| 外来診療でのポイント | ・高齢者でも、フレイルがなければ「120台前半」を目標としてよい ・転倒・失神リスクはSPRINTより低く、比較的安全に介入可能 ・家庭血圧を活用し、無理のない範囲で厳格降圧を検討する |
【5】Non-dipper / Riser 型（夜間血圧上昇）と塩分負荷・夜間利尿との関係
| No. | 著者・年 | 主題 | 主要な知見 |
|---|---|---|---|
| 1 | Huart J, 2023 | Non-dipper / Riser 型の病態生理 | Non-dipper・Riser 型は心血管・腎イベントリスクが高い。塩分感受性亢進・ナトリウム利尿能低下による循環血液量増加が背景。 |
| 2 | Huang G, 2023 | 塩分と夜間血圧パターン | Riser / Non-dipper 型は、塩分に影響を受けた循環血液量増大と関連。高塩分摂取が夜間血圧の非下降を促す可能性。 |
| 3 | Fujii T, 1999（日本） | 夜間利尿と塩分負荷 | Non-dipperでは夜間ナトリウム利尿リズムが乱れ、高塩分食で夜間BP低下がさらに減少。塩分制限で夜間BPの正常化が可能。 |
| 4 | Yano Y & Kario K, 2012（日本） | 夜間血圧と心血管アウトカム | Non-dipperやRiserは、死亡・心筋梗塞・脳卒中リスク増加と一貫して関連。ABPMでの夜間血圧評価が必須と指摘。 |
| 5 | Takakuwa H, 2002（日本） | 塩分制限と夜間BP改善 | 原発性アルドステロン症で塩分制限（10–12g → 2–4g）により、Non-dipperが改善。夜間利尿の回復が関連。 |
(1) Huart J, et al.Hypertension. 2023;81(6):1381-1392.
(2) Huang G, et al. J Clin Hypertens. 2023;25:673-681.
(3) Fujii T, et al.Am J Hypertens. 1999;12:1059-10767.
(4)Yano Y, Kario K. Hypertens Res. 2012;35:697-705.
(5)Takakuwa H, et al. Hypertens Res. 2002;25(5):737-743.
【6】オルメサルタン vs サクビトリル／バルサルタン（日本人・アジア人データ中心の比較試験）
| No. | 論文 | 対象集団 | デザイン | 降圧効果の要約（サクビトリル／バルサルタン vs オルメサルタン） |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Rakugi H, et al. Hypertens Res. 2022 | 日本人 本態性高血圧（軽〜中等度） n=1161 |
多施設／日本のみ ランダム化・二重盲検・並行群・第III相 8週間 SV 200 mg・400 mg vs オルメサルタン 20 mg |
主評価項目：8週時点のmsSBP変化量。 SV 200 mg はオルメサルタン 20 mg より msSBPを−5.0 mmHg程度余分に低下。 SV 400 mg では−7 mmHg前後の追加低下。 msDBP・脈圧・目標血圧達成率もSV群が有意に良好。 |
| 2 | Kario K, et al. J Am Heart Assoc. 2023 | 日本人 本態性高血圧（軽〜中等度） No.1と同一試験の事後解析 |
ランダム化二重盲検試験のABPM事後解析 24時間血圧＋夜間ディッピングパターン別解析 SV 200/400 mg vs オルメサルタン 20 mg |
24時間SBPは全ディッピング型（dipper・non-dipper・riser）で SV群がオルメサルタン群より有意に大きく低下。特に夜間SBP低下が顕著で、non-dipper／riser型でも 夜間血圧をより強く下げ、24時間血圧プロファイルを改善。 |
| 3 | Huo Y, et al. J Clin Hypertens. 2019 | アジア人（中国など） 軽〜中等度高血圧 n=1438 |
アジア多国籍 ランダム化・二重盲検・8週間 SV 200 mg・400 mg vs オルメサルタン 20 mg |
8週時点のmsSBP変化量で、SV 200 mgはオルメサルタン 20 mgより 約−2.3 mmHg、SV 400 mgでは約−3.5 mmHg余分に低下。 夜間ABPMでもSV群がより大きなSBP/DBP低下を示し、 アジア人高血圧におけるSVの優位な降圧効果を確認。 |
| 4 | Supasyndh O, et al. Am J Hypertens. 2017 | アジア人高齢者（65歳以上） 収縮期高血圧 |
アジア多国籍（日本人を含む高齢者） ランダム化・二重盲検・14週間 SV 100→200→400 mg vs オルメサルタン 10→20→40 mg |
10週時点のオフィスmsSBPの低下量で、SV群がオルメサルタン群より 有意に大きなSBP低下を示す。中心大動脈圧や24時間ABPMでもSV群が優位であり、高齢アジア人の収縮期高血圧に対する有効性が示された。 |
| 5 | Zhang S, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2024 | DM合併高血圧患者 主にアジア人（中国） |
ランダム化・オープンラベル・8週間 SV vs オルメサルタン DM＋本態性高血圧 |
8週時のSBP低下はSV群でより大きく、BP目標達成率もオルメサルタン群より高い。さらに、グルコース・脂質プロファイルにも 好影響の可能性が示唆されている。 |
| 6 | Sun Y, et al. Medicine (Baltimore). 2024 | 高血圧RCT 8試験（合計約4500例） 多くがアジア人（日本試験を含む） |
ランダム化比較試験のメタ解析 SV vs オルメサルタン |
msSBP・msDBP・脈圧・24時間ABPMいずれも、 SV群がオルメサルタン群より有意に大きな低下を示すと結論。安全性は概ね同等だが、低血圧など一部有害事象はやや増加傾向。 |
【7】肥満ではBNPが低くでる
肥満になると BNP が「実際より低く」見える。肥満（特に内臓脂肪型肥満）では、同じ心負荷でも BNP が上がりにくく、「BNP低い＝心不全なし」とは言えないことが重要。特に BMI ≥ 30 の心不全疑いでは、BNP 40〜100 pg/mL でも心不全を十分疑う。BNPの絶対値だけでなく、経時変化・症状・エコー所見を総合評価する。
脂肪組織には NPR-C（クリアランス受容体） が多く、BNP・NT-proBNPを取り込んで分解します。
→ 肥満ほど血中BNPが速く消える
② 心筋からの分泌低下
肥満では交感神経亢進・インスリン抵抗性・RAAS活性化などにより、心筋からのBNP分泌自体が抑制されます。→ 同じ心負荷でも BNPが上がりにくい
③ 循環血液量増加による希釈
肥満では循環血液量が増え、BNPが“薄まって”測定されます。→ 濃度としては低めに見える
- (1)Mehra MR, et al.J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590-1595.
- (2)Wang TJ, et al. Circulation. 2004;109:594-600.
- (3)Das SR, et al.Arch Intern Med. 2005;165:2157-2163.
- (4)Krauser DG, et al. Am Heart J. 2005;149:744-750.
- (5)Horwich TB, et al.Am Heart J. 2006;152:1078-1085.
葛西よこやま内科・
呼吸器内科クリニック
院長 横山 裕
医院紹介
| 住所 | 〒134-0084東京都江戸川区東葛西5丁目1-2 第二吉田ビル3階 |
|---|---|
 |
東京メトロ東西線 浦安、西葛西より2分、南行徳より4分、行徳より6分、妙典より8分 |
| TEL | 03-3877-1159 |
3階（院長）
| 診療時間 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 08:30～12:30 | ● | ● | ● | － | ● | ▲ | － |
| 13:30～18:00 | ● | ● | ● | － | ● | － | － |
休診日：木・土（午後）・日・祝日
▲… 8:30〜14:00
※午前の受付は12:00までとなります。
4階（女性医師）
| 診療時間 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 08:30～12:30 | ● | ● | ● | － | ● | ▲ | － |
| 13:30～16:30 | ● | ● | ● | － | ● | － | － |
休診日：木・土（午後）・日・祝日
▲… 8:30〜13:00
※午前の受付は12:00までとなります。