2025年11月30日に大阪で行われたCOPDに関する講演会に座長として参加致しました。
以下、聴講録を含めた著者の私見をまとめましたので、ご興味がある方は是非ご覧ください。

COPD診療の新しい視点 

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、単なる「肺の病気」ではなく、心血管疾患などの全身性疾患であることが、近年のエビデンスから明らかになってきている^1–5。 一方で、地域のプライマリケアの現場では、症状があっても診断・治療に至らない患者、治療を開始しても十分にコントロールされていない患者が少なくない。本講演では、前半で「COPD増悪が心血管疾患を通じて予後悪化に寄与するエビデンス」と「JAMA発の新しい症状ベースのCOPD診断スキーマ」、さらにKRONOSサブ解析・ETHOS・日本発EBISU/REMINDの知見を整理し、後半で「それらを踏まえて、プライマリケアにおけるペイシェントジャーニーをどう設計するか」を考察する。

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COPD増悪と心血管疾患・PRISm・新しい診断基準

1．COPD増悪は心血管イベントの「トリガー」である

COPD患者では、死因のかなりの割合を心血管疾患が占めることが古くから指摘されている¹。 なかでも「増悪（exacerbation）」は、肺だけでなく血管イベントのトリガーとして働くことが、観察研究・アウトカム試験の両方から示されている^1–3。UKの大規模データベースを用いたRothnieらの自己対照症例シリーズ研究では、COPD患者5,696例を対象に、急性増悪後の心筋梗塞（MI）および虚血性脳卒中のリスクを検討している²。 その結果、増悪後は91日間にわたりMI・脳卒中リスクが高く、とくに「入院を要する重症増悪」後では、MI：IRR 2.58（95% CI 2.26–2.95）、虚血性脳卒中：IRR 1.97（95% CI 1.66–2.33）と安定期に比べて明らかなリスク上昇が示された²。より新しいEXACOS-CVコホート研究では、オランダの新規診断COPD患者8,020例を対象に、初回診断後の増悪と重篤な心血管イベント（急性冠症候群、心不全増悪、脳虚血、重症不整脈）＋全死亡の複合アウトカムを解析している³。 その結果、

• 増悪後1–7日の複合アウトカム：ハザード比 15.3（95% CI 11.8–20.0）
• 増悪後181–365日でもハザード比 1.3（95% CI 1.0–1.8）とリスクは持続
• 外来レベルの中等症増悪後でも、最初の180日間はハザード比 2.5 → 1.6と一貫してリスク上昇
• 入院を要する重症増悪では、1–7日でハザード比 48.6（95% CI 36.9–64.0）と極めて高いリスク

という結果であり、「新規診断早期の患者」であっても、増悪後とくに1か月以内の心血管イベント・死亡リスクが著明に増加することが示された³。

さらに、ETHOS試験データを用いた多状態モデル解析では、重症増悪後の死亡リスクが「急性期（最初の1か月）」と「慢性期（1か月以降）」の両方で持続的に高まることが定量的に示されている^6,12。 1回の重症増悪後の死亡リスクは、増悪歴なしに比べて約11倍（ハザード比 11.4, 95% CI 7.7–17.0）、中等症増悪1回後でも約1.8倍に増加していた¹²。

プライマリケア医に対するのメッセージとして、

• ・増悪を「起こさない」予防戦略
• ・増悪後の短期的な心血管リスクのモニタリング（血圧・心電図・症状聴取）

を、COPD診療の標準パッケージとして組み込むことが重要である。

2．PRISm：まだ「COPDではない」人たちのハイリスク状態

スパイロメトリーでFEV₁/FVC比は保たれているが、FEV₁%予測値が低下している群、いわゆるPRISm（Preserved Ratio Impaired Spirometry）は、近年大きな注目を集めている。 日本の一般住民3,032人を対象としたHisayama Study（Washioら）では、PRISm群は正常肺機能群に比べて、

• 全死亡：ハザード比 2.20（95% CI 1.35–3.59）
• 心血管死亡：ハザード比 4.07（95% CI 1.07–15.42）
• 新規気流制限（COPD相当）の発症：ハザード比 2.48（95% CI 1.83–3.36）

と、有意にリスクが高いことが示されている⁴。 さらに同コホートからは、PRISmが認知症リスクの増加とも関連することが報告されており⁵、PRISmは「未来のCOPD」かつ「多疾患リスク群」として位置づけられつつある。

ここから得られる臨床メッセージは、「スパイロで『まだCOPDではないから様子見』と片付けない」ことである。 PRISmを見つけた時点で、禁煙・運動・生活習慣病管理など、心血管リスク介入を積極的に開始するべきである。

3．症状・CT・スパイロを統合した新しいCOPD診断スキーマ

従来のCOPD診断は、「スパイロメトリーでFEV₁/FVC < 0.70」を必須としてきた。 しかし、症状が強く構造的な肺の障害を有するにもかかわらず、スパイロだけではCOPDと診断されない患者がいることも知られている。

2025年にJAMAに報告されたCOPDGene・CanCOLDコホートの解析では、スパイロ、胸部CT、症状評価を統合した多次元的な診断スキーマが提案されている⁶。 要点は以下である。

• Major criterion（必須）：
  FEV₁/FVC < 0.70 または LLN未満（従来の気流制限）
• Minor criteria（5項目）：
  • 胸部CTでの軽度以上の肺気腫
  • 胸部CTでの気道壁肥厚
  • mMRC≧2の呼吸困難
  • 生活の質スコアの低下（SGRQ≧25またはCAT≧10）
  • 慢性気管支炎症状

そして、

• Major＋Minor≥1 → 「Major diagnostic category」としてCOPD
• Minor≥3（うち少なくとも1つは画像所見） → 「Minor diagnostic category」としてCOPD

と定義し直したところ、従来診断されていなかった症候性・構造的肺障害を有する患者の一部がCOPDとして再分類され、一方で「スパイロ上は閉塞があるが症状も構造変化も乏しい患者」はCOPDカテゴリーから外れた⁶。 重要な点は、この新スキーマで「COPD」と再分類された群は、従来基準では見逃されていたにもかかわらず、将来の死亡・増悪・肺機能低下リスクが高かったということである⁶。

プライマリケア医の実務に落とし込むと、

• スパイロだけでなく、CATスコア（≧10）やmMRC、慢性咳・痰の有無を系統的に評価する
• 高リスク患者には、可能であれば低線量CTも含めた評価を検討する

という形で、「症状ベースのCOPD診断」を実践することになる。 とくに日本の現場ではCT撮影のハードルは比較的低く、「CTで肺気腫だが、まだFEV₁/FVCは0.7以上」という患者をどう扱うかが、今後の大きなテーマである。

4．KRONOS日本人サブ解析：トリプル吸入の位置づけ

こうした「症状ベース」の診断・重症度評価に対して、どのような薬物治療を選択すべきか。 ここで役立つのが、KRONOS試験の日本人サブ解析である⁸。

KRONOSは、BGF MDI（ブデソニド／グリコピロニウム／ホルモテロール）トリプル配合剤と、LAMA/LABA（GFF）、ICS/LABA（BFF）、BUD/FORM DPIを比較した第III相試験であり、カナダ・中国・日本・米国の中等症〜重症COPD患者が登録された⁸。 日本人サブ解析では、

• 対象：日本人COPD患者416例（全体の約22％）
• 平均年齢：約69歳、平均FEV₁約52％予測値
• 症状はCAT≧10で、増悪歴が少ない「症候性・非頻回増悪」の患者が中心

という、まさに日本のプライマリケア外来でもよく見る患者像が対象である。 その結果、BGF MDIは、

• 12〜24週の朝プレドーズFEV₁変化について、
  • GFF MDIに対して +37 mL（95％CI 3–72; p=0.0337）
  • BFF MDIに対して +67 mL（95％CI 25–109; p=0.0020）
• 中等症/重症増悪率について、GFF MDIに比べて60％低下（rate ratio 0.40; 95％CI 0.19–0.83; p=0.0142）

と、肺機能と増悪抑制の両面で優越性を示した⁸。 同一集団からの52週延長試験では、BGFの長期安全性も確認されており、主要心血管イベント（MACE）の発生率も他群と同程度であった⁹。

5．ETHOS：増悪抑制・死亡・心血管イベントまで見据えたトリプル療法

KRONOSと並び、トリプル療法の位置づけを決定づけたのがETHOS試験である¹⁰。 ETHOSは、中等症〜極めて重症COPD患者8,509例を対象に、

• BGF 320/18/9.6 μg
• BGF 160/18/9.6 μg
• GFF 18/9.6 μg（LAMA/LABA）
• BFF 320/9.6 μg（ICS/LABA）

を1：1：1：1でランダム化した52週試験であり、主要評価項目は中等症/重症増悪率である¹⁰。 結果として、BGF 320は、

• GFFに対し、年率換算で中等症/重症増悪を24％減少（rate ratio 0.76; 95％CI 0.69–0.83）
• BFFに対しても13％減少（rate ratio 0.87; 95％CI 0.79–0.95）

させた¹⁰。 この「増悪抑制」のベネフィットに加え、ETHOSでは死亡と心血管イベントに関しても重要な知見が得られている。

ETHOSの事前規定サブ解析および追跡データを用いた解析では、BGF 320群はGFF群に比べて、

• 全死亡リスク：ハザード比 0.51（95％CI 0.33–0.80）

と、有意な全死亡リスク低下を示した¹¹。 一方で、BFFとの比較では有意差は認められず、ICS成分の有無・用量が死亡リスク低下に関与している可能性が示唆されている¹¹。

さらに、ETHOSのポストホック解析では、BGF 320はGFFに比べて、

• 心血管有害事象（AE of special interest）初回発現：ハザード比 0.63（95％CI 0.48–0.82）
• 心イベント（cardiac AE）初回発現：ハザード比 0.60（95％CI 0.48–0.76）
• 重篤心肺イベント（入院または死亡を含む）初回発現：ハザード比 0.80（95％CI 0.67–0.95）

と、心血管・心肺イベントの複合アウトカムも有意に抑制していた¹³。 前述の多状態モデル解析と合わせると^12,13、

• 増悪、とくに重症増悪の後には死亡リスクが急性期・慢性期ともに上昇する¹²
• トリプル療法は増悪を減らすことで、その先にある死亡・心血管イベントリスクも低減しうる

という「増悪 → 心血管イベント → 死亡」という病態連関に対して、介入可能であることが示されたと言える。

6．EBISU study：日本の実臨床でのBGFトリプル療法

日本のクリニック外来により近い患者像を対象にしたのが、EBISU studyである。 喘息既往のない症候性COPD患者を対象とした12週間の前向き多施設観察研究であり、BGF pMDIによる症状と生活の質の変化を検証している¹⁴。

• 対象患者：102例、平均年齢73.8歳、平均FEV₁ 57.7％予測値
• ベースラインCATスコア：平均15.6点、SGRQ 33.3点
• 主要評価項目：CATスコアの平均変化量（12週間）

その結果、

• CATスコア：−2.9点（標準誤差 0.5, p<0.001）
• SGRQ：−2.7点（標準誤差 0.9, p=0.004）

と、有意な改善が認められた¹⁴。 興味深いのは、

• ベースライン好酸球数や過去1年の増悪歴にかかわらず、CAT改善が得られていたこと
• 多くが高齢男性で、FEV₁は軽〜中等度低下、しかし「日常生活の息切れ」などCATでの症状負担がある典型的な日本人患者像であったこと

である。 すなわち、KRONOSのような国際試験に加え、日本の実臨床でもBGFトリプル療法が「症状ベースのアウトカム（CAT、SGRQ）」を有意に改善することが示されたと言える^8,14。

7．REMIND study：CAT高値でも治療が変わっていない現状

一方で、実際のプライマリケアの処方はどうなっているか。 日本全国の呼吸器専門医および一般内科医を対象としたREMIND studyでは、COPD患者の治療実態とPROを調査している¹⁵。

詳細は原著に譲るが、ポイントは以下である。

• CATが高値（≧10、≧20）であっても、必ずしも吸入療法の強度が上がっていない
• 症状やQOLの悪化にもかかわらず、治療ステップアップが行われていない患者が一定数存在する
• トリプル療法への切り替えは、主に増悪歴を契機としており、「症状ベースの治療強化」は十分に実践されていない

つまり、「CATが高くても、処方はそのまま」というギャップが、日本の現場にも存在していることを示唆している¹⁵。

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ペイシェントジャーニーから考えるCOPD診療デザイン

以上のエビデンスを踏まえ、プライマリケアの現場で患者の「顧客体験（カスタマージャーニー）」をどう設計するかを考える。

1．ジャーニーの起点：
「なんとなく息切れ」を見逃さない一次接点

多くの患者にとって、COPD診療のジャーニーは「健康診断の胸部レントゲン異常」や「風邪のあとに続く咳・息切れ」から始まる。 ここで重要なのは、

• 問診の段階で、CATやmMRCをルーチンに実施するフローを組み込むこと
• 「タバコを吸っていて、坂道で息切れがする」という患者を見逃さず、スパイロと胸部CTをセットで提案すること

である。 「ちょっと息切れ」の段階でスパイロとCATを評価し、PRISmや軽症COPDを拾い上げることで、将来の心血管イベントや認知症リスクを下げる第一歩となる^4,5。

2．診断フェーズ：
スパイロ＋症状＋CTで「今どのステージか」を見える化する

診断時には、以下の3つを患者と共有することが望ましい。

1. スパイロメトリー：FEV₁/FVCとFEV₁%予測値から、
   • 正常
   • PRISm
   • COPD（GOLD 1〜4）
   のどこに位置するかを説明する。
2. 症状評価：CATスコア・mMRCを用い、「普段の生活の中でどの程度困っているか」を可視化する。
3. 構造評価：可能であれば低線量CTで肺気腫や気道壁肥厚の有無を確認し、「見えないダメージ」を画像で共有する。

ここでJAMAの多次元スキーマを参考に、「あなたはスパイロだけなら軽症だが、症状とCTを合わせると、将来リスクが高いグループに入る」といった説明を行うことで、患者の理解と納得感が大きく変わる⁶。

3．治療デザイン：
「増悪歴」だけでなく「CATスコア」を軸にステップアップ

治療ステップは、従来の「増悪歴＋GOLD分類」に加え、「CATスコア」をもう一つの軸として設計するべきである^10,11,14,15。

• CAT＜10で、増悪歴もなく、スパイロ軽度障害なら、LAMA/LABAあるいは単剤LAMA＋生活習慣介入。
• CAT≧10で、日常生活に支障がある場合は、
  • KRONOS日本サブ解析・EBISU studyに加え、ETHOSで示された増悪・心血管イベント・全死亡リスク低下のエビデンスを踏まえ、増悪歴が乏しくてもトリプル配合（BGF）を早期に検討する選択肢。
• 増悪歴がある・高齢・PRISm/心血管リスクが高い患者では、「増悪予防＋CVリスク管理」をセットで提案する。

とくに、喫煙歴が長く、軽度〜中等度の換気障害だが「坂道がつらい」「洗濯物を干すときに息が切れる」といったCATスコア高値の患者に対して、BGFトリプル療法は、症状改善と増悪予防の両面から合理的な選択肢となる^8,10,14。

4．フォローアップ：
「治療継続」をアウトカムとしたジャーニー設計

吸入治療は「効いているときほど実感しにくく、やめたくなる」という逆説的な性質を持つ。 そこで、ペイシェントジャーニーのアウトカムを「治療継続」と設定し、次のような接点を設計する。

• 1〜3か月後の早期フォロー：CATと吸入手技チェックを行い、「症状がどれだけ改善したか」を見える化する。
• 半年ごとの心血管リスク評価：血圧・脂質・HbA_1cなどを確認し、「肺と血管の両方を守る治療である」ことを繰り返し伝える。
• 年1回のスパイロ＋禁煙支援：PRISmや軽症COPDでは、とくに禁煙の効果を強調し、「今やめることで、将来の心血管病と認知症リスクを下げられる」ことを説明する。

こうした一連の体験の中で、「吸入を続けることで、昨日より今日、今日より明日の息切れが少し楽になる」「将来の心筋梗塞や脳卒中のリスクを減らせる」という実感を持ってもらうことが、治療アドヒアランスの鍵となる^{1–3,10–12,14,15}。

5．患者へのメッセージ

呼吸器内科専門医の立場から患者に伝えたいメッセージは、「COPDの治療は、息切れだけでなく、心臓や脳も守る治療である」という一点に尽きる。 増悪を減らすことは、そのまま心筋梗塞や脳卒中のリスク低下につながり、PRISmの段階から生活習慣を整えることは、将来の予防にも関わってくる^3–5。

診察室で「最近、階段がつらくて……」「前より歩けなくなった気がする」と言われたとき、それを単なる加齢として片付けず、「もしかするとCOPDやPRISmかもしれない」と考えること。 スパイロとCAT、必要に応じてCTを組み合わせ、EXACOS-CVやETHOSをはじめとするエビデンスに基づいた吸入治療と心血管リスク管理を提案すること。 これこそが、プライマリケア医に求められる「COPDのカスタマージャーニー・デザイン」であると考える。

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参考文献

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