気管支喘息（ぜんそく）

喘息の治療目標は気道の炎症を抑え、気管支の伸び縮み（気管支狭窄）を防ぎ、喘息症状をコントロールすること、長期的には気管支の病的な老化（気道リモデリング）を予防することです。これらの治療目標を達成するには、問診票や検査に基づく客観的かつ多面的な評価を行うことが大切です。

喘息増悪は何らかの誘因により、発作的に気管支が狭くなることにより、呼吸困難を来し、ゼイゼイ、ヒューヒューする状態です。喘息増悪で起こっている事と治療をまとめます。

病態	原因	治療薬・対処法
気道平滑筋の収縮	気管支の周囲の筋肉が縮む 気道がせまくなる	気道平滑筋を弛緩させ気管支を広げる 「短時間作用型気管支拡張薬（SABA）」
気道粘膜のむくみ	粘膜が炎症ではれれる 気道がせまくなる	炎症を抑えて、むくみをとる 「全身性ステロイド（経口または点滴）」
気道分泌物の貯留	炎症により粘調な痰が産生され気道に付着	分泌物の排出を促す 「去痰薬」 「短時間作用型気管支拡張薬（SABA）」 分泌物を減らす 「短時間作用型抗コリン薬（SAMA）」
細菌感染併発	気道炎症により細菌感染が加わることがある	「抗生剤」

 

ICS（吸入ステロイド）

• アレルギー性炎症を抑える

当院で良く使用する吸入ステロイドをまとめました。粉かガス、副作用やアルコール過敏の有無から吸入薬を選択すると良いでしょう。

1ヶ月薬価：400～700円（3割負担、調剤代含まない）

	アニュイティエリプタ
	100, 200μg
	ドライパウダー
	1日1回・1吸入
	ふたを開けるだけで吸入可能で、1日1回吸入で良い。吸った感じ（粉感）が少し強い。

	パルミコートタービュヘイラー
	100, 200μg
	ドライパウダー
	1日2回・1回１～４吸入
	妊婦さんに対する安全性が高いとされる。吸った感じ（粉感）はほとんど感じない。

	オルベスコインヘラー
	100, 200μg
	pMDI
	1日１～2回・1回１～２吸入
	ガスタイプの吸入薬で、声枯れ（嗄声）やのどの痛み、口内炎などの局所の副作用が最も少ない。

	フルタイドエアゾール
	50, 100μg
	pMDI
	1日２回・1回１～２吸入
	ガスタイプで唯一アルコールを含まない。声枯れなどの副作用ありアルコール過敏の方に。

ICS/LABA配合剤

• ICS（吸入ステロイド）：アレルギー性炎症を抑える
• LABA（長時間作用型β2刺激薬）：気管支を長時間広げる

粉（ドライパウダー）かガスタイプ、吸入回数などから薬剤を選択します。

1か月薬価：1400～1700円（３割負担・調剤代含まない）

	レルベアエリプタ
	100, 200μg
	ドライパウダー
	1日1回・１回１吸入
	ふたを開けるだけで吸入可能。1日1回と簡潔さが良い。吸った感じ（粉感）が少し強い。

	シムビコートタービュヘイラー
	100, 200μg
	ドライパウダー
	1日2回・1回１～４吸入
	含まれるステロイドは妊婦に対する安全性高。吸った感じはほとんど感じない。発作薬と維持薬を兼ねることが出来る。

	アテキュラブリーズヘラー
	低・中・高
	ドライパウダー
	1日1回・1回１吸入
	カプセル充填式で吸えたかどうかの確認が出来る。1日1回と簡潔さが良い。

	フルティフォームエアゾール
	50, 125μg
	pMDI
	1日2回・1回１～４吸入
	ガスタイプの吸入薬で、吸う力が弱い方や、局所の副作用（声枯れ、のどの痛み）がある方に良い適応。

吸入薬の使い方

重症喘息の疫学

本邦で定期的に医療機関に受診されている喘息患者さんは約100万人いると言われていますが、このうち5-10%（5-10万人）が重症喘息であると推定されています。当院でも重症喘息の患者さんが100名以上通院されています。

重症喘息の問題点

• 既存の治療で十分なコントロールが得られず普段の喘息の調子も悪くなり、日常生活に支障が出る。例） 咳や痰が出る, 息切れがする, 夜苦しくて眠れない

• 感冒などをきっかけに喘息が増悪すると医療機関に定期外受診する必要がある。

• 増悪時の治療「経口ステロイド」は症状が改善するが副作用の懸念がある。

• 経口ステロイドは「少量・短期間」でも「蓄積毒性」あり将来のリスクとなる。

• 喘息増悪を繰り返すと、肺機能が徐々に低下し「気道の老化」につながる。

• 肺機能が低下すると喘息症状はさらに強くなり次の増悪が起こりやすくなる。
  
  

経口ステロイドと合併症リスク

経口ステロイドには「蓄積毒性」があり例え「少量・短期間」であっても繰り返し投与することで将来（10-20年後）臓器横断的な副作用が将来起こり生命予後が悪化したり生活の質が著しく低下します。

喘息増悪を繰り返すと肺機能が低下し気道の老化につながる

本邦の研究（山口大学 松永医師ら）によれば３年間の間、喘息の増悪を１回も起こさない患者さんと比べ年に１回あるいは２回増悪を起こした患者さんでは経年的な肺機能の低下が大きかったと報告されています。また肺機能自体が低下することにより、喘息増悪がさらに起こりやすくなることが分かっています。今年増悪を起こされている患者さんは来年、再来年はもっと増悪を起こしやすいことになり、より注意が必要となります。

重症喘息の治療選択肢

それでは重症喘息の治療選択肢にはどのようなものがあるのでしょうか？既存治療として使われている経口ステロイドと、重症喘息に対する新たな治療薬である生物学的製剤を様々な視点で比較をしてみたいと思います。経口ステロイドには喘息増悪症状を改善させる効果があり、薬価が安いことがメリットです。デメリットとしては、内服することにより様々な副作用が起こります。たとえ短期間の投与であったとしても蓄積毒性があり、長期的には様々な副作用が起こる可能性があり、生命予後に関わることもあります。生物学的製剤のメリットは喘息増悪を抑制、喘息症状を改善し、生活の質を改善させます。短期的にも長期的にも大きな副作用はなく安心して治療が出来るため、我々呼吸器専門医の推奨治療となります。一方で薬価が高いことがデメリットとなります。

生物学的製剤とは

・喘息増悪の原因となる分子だけを標的として抑える抗体製剤のこと。
・標的以外への影響が及びにくくステロイドのよう副作用が少ない。

当院で採用している生物学的製剤には効果別に大きく分けて4種類あります。IgEを抑える抗IgE抗体であるゾレア、好酸球を抑える抗IL5抗体であるヌーカラ、自然免疫を含む2型アレルギーを引き起こすIL4/IL13を抑えるデュピクセント、そしてアレルゲンが体に中に入ってくる際に気道上皮から出る警告物質（アラーミン）であるTSLPを抑えるテゼスパイアです。これらの薬はアレルギーを引き起こす物質のみをピンポイントで抑えるため、標的以外への影響が及びにくく、副作用が少ないことが特徴です。

生物学的製剤は「増悪を予防」するだけでなく 「普段の調子も改善」させる

コントロール不良な喘息患者さんでは喘息症状による負担が大きく「健康関連QOL（生活の質）」「仕事」「社会活動」への影響も大きいとされています。生物学的製剤には増悪を予防するだけでなく普段の調子も改善させる効果があります。

生物学的製剤の薬剤選択

それでは複数ある製剤のうちどの薬剤を選択すればよいのでしょうか？それぞれの生物学的製剤には抑える部分に違いがあり、患者さんがもつアレルギーの種類によって効果の出やすさも異なります。当院では各薬剤毎の有効性を検証した臨床試験の結果を参考に、喘息治療後の「呼気一酸化窒素（FeNO）」と「好酸球数」、「好酸球性副鼻腔炎の有無（後述）」によって推奨する薬剤を選択しています。

生物学的製剤を投与する前に確認すべきこと

• 吸入手技に問題ないか確認（吸入薬変更で病状が改善することがあります）
• 喘息以外の疾患の除外（COPD、心不全、肺癌、結核など）
• 喘息を悪化させる併存症（好酸球性副鼻腔炎、アスピリン不耐症）の確認
• アレルギー検査を行い2型炎症（FeNO, 好酸球、IgE）の評価

併存症の中でも、「好酸球性副鼻腔炎（ECRS）」や「アスピリン不耐症」を合併した場合は喘息が難治となりやすく注意が必要です。

生物学的製剤の費用負担について

生物学的製剤の治療費用は「どの薬をどれ位処方するか」「加入されている保険組合」「所得区分」によって異なります。当院では患者さん毎にどれくらいの医療費がかかるのか、また利用出来る保険制度や企業が行っている付加給付制度などについて把握しご案内しております。

重症喘息患者さんはこんなことを医療者と話合っています。

皆さんはこんなことを医療者と話合っています。聞きたいことをチェックして診察時に聞いてみましょう。

□ 喘息増悪時にステロイドを時々飲むことはそこまで体に悪いことですか？
□ 注射することで新しい副作用が出ることが心配です。本当に大丈夫ですか？
□ 吸入は時々していますが今はそこまで困っていません。それでも注射すべきなのですか？
□ 医療費負担（月に〇〇〇〇円）の点で躊躇してしまいます。注射する価値はあるのでしょうか？
□ 生物学的製剤を打つかどうかをすぐ決められないのですが、結論保留ではだめですか？
□ 過去にステロイドを飲みましたが何も起こりませんでした。自分は大丈夫だと思うのですが？
□ ステロイドや生物学的製剤が体に長期的な影響を及ぼすことはないでしょうか？
□ 注射以外にも他に治療法はないのでしょうか？
□ 生物学的製剤を打つ治療を始めても大事のように思います。今は試しくないのですが？
□ 治療中に基礎疾患が悪化した場合は生物学的製剤はどうするのですか？
□ 今年は体調不良が重なりステロイドを何回か飲みましたが、来年は大丈夫な気がするのですが？
□ 今は喘息症状がありませんが、生物学的製剤を打ち始めると使い続けないといけないですか？
□ 今喘息症状がないのなら、このまま注射はやめた方が合理的だと思うのですが？
□ 生物学的製剤にも色々な種類があると聞きましたが、違いを教えてもらえますか？
□ 1回注射したらお休みしてしばらくしたらまた注射するのはどうですか？

生物学的製剤 Q＆A

Q）生物学的製剤を開始後に中止することは出来ますか？
A）
・患者さん自身の意思で中止は可能ですが、中止後に喘息が再度増悪するという報告があります。
・生物学的製剤は吸入薬と同様にアレルギーの体質を治す薬ではなくアレルギーを抑える薬です。
・継続的に使用していくことで効果が持続し、喘息の悪化を予防します。
・例外として外的要因（職場環境など）に影響されている場合は環境が変わると中止出来ることもあります。

Q）生物学的製剤の効果はどれくらいで実感出来ますか？

A）
・喘息の体質や薬の種類によりさまざまですが、2〜4週間程で改善が得られることが多いです。
・薬が奏功しているかどうかの効果判定は8〜12週で行いますので、ピークフローの測定をお願いします。

Q）生物学的製剤はどこでも誰もら受けられるのですか？かかるため治療費用は教えてもらえますか？

A）
・医療費負担の状況を確認するため所得区分を把握する必要がありますのでご協力ください。
・マイナンバーカードによる保険証登録を行うと手続きがスムーズですのでご準備をお願いします。

Q）生物学的製剤は自己注射製剤であると聞きましたが難しくないのでしょうか？

A）
・「オートインジェクター」という誰でも簡単・かつ安全に注射を行うことが出来る注射器具で行います。
・実際による注射を行う前に看護師が少なくとも2回自己注射の指導を行っておりますのでご安心ください。

Q）自己注射の痛みはありますか？痛みを和らげる方法はありますか？

A）
・自己注射による痛みは多少あり、注射の種類や接種部位によっても異なります。
・痛みのために中止された方は当院ではいらっしゃいません。お子さんでも注射されている方もいます。
・注射液が冷たすぎると痛みを感じやすくなるため、室温に戻してから注射することをお勧めしています。

Q）自己注射の副作用にはどのようなものがありますか？

A）
・接種した部位が一時的に腫れたり赤くなることがあります。
・非常に稀ですがアレルギー反応を起こすことがあるため、初回投与は院内で30分観察を行います。
・初回投与が問題なければ2回目以降はアレルギー反応を起こすことはほぼありません。

Q）自己注射を打ち忘れた場合はどうすればよいですか？

A）
・打ち忘れた場合は翌日に接種をお願いします。
・次回接種日は翌日から起算した日（デュピクセントは2週間後、それ以外は4週間後）となります。

Q）体調が悪い時（発熱など）はどうすればよいですか？

A）
・接種を迷う場合はクリニックにご連絡ください。医師や看護師が対応致します。
・体調不良時こそ喘息が悪化しやすいため、基本的には予定通り接種を行うことをおすすめしています。

Q）旅行や出張をするときはどうすればよいですか？

A）
・あらじめ旅程（何日行くのかなど）を事前に医師へお伝えください。
・旅行先で接種できない場合、注射日をずらして旅程にかぶらないようにするのかを個別にご相談します。
・旅行先に注射薬を持っていく場合は温度管理が大変ですので、クーラーパックや保冷剤の利用をお願いします。
・海外へ注射薬を携帯される方は機内持ち込み規定や必要な書類などを事前にご確認ください。