COPD
（慢性閉塞性肺疾患）

• 慢性的な咳
• 慢性的な痰、痰がらみ
• 喘鳴（ぜんめい：ゼイゼイ、ヒューヒューすること）
• 呼吸困難（息切れ）

喫煙歴

1日あたりの喫煙本数と喫煙年数を確認します。1日の喫煙箱数（20本）×年数をPack-Yersといい、20Pack-Yersでは19%、60Pack-Yersでは70%の方がCOPDを発症することが報告されています。

喫煙歴とCOPD

• Pack-Yers : Pack(1箱=20本)×年数
• 20Pack-Yers :19%の方がCOPD発症
• 60Pack-Yers :70%の方がCOPD発症

例）

• 1日1箱（20本）×20年間喫煙 = 20 Pack-Yers
• 1日2箱（40本）×30年間喫煙 = 60 Pack-Yers

呼吸困難（息切れ）

呼吸困難（息切れ）を評価する問診票として、mMRC質問票があります。世界標準のCOPDガイドライン(GOLD)では、mMRC 2 以上の息切れがあると、重度の息切れに分類し、治療を必要とすることが明記されています。

呼吸困難（息切れ）を評価するmMRC質問票

mMRC質問票
Grade0
激しい運動をした時だけ息切れがある。
Grade1
平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある
Grade2
息切れがあるので、同世代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息継ぎのために立ち止まることがある。
Grade3
平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息継ぎのために立ち止まる。
Grade4
息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。

咳・痰・生活の質

息切れや咳・痰などの気道症状だけでなく、日常生活の制限や生活の質まで含め評価する質問票をCAT（COPDアセスメントテスト）といいます。世界標準のCOPDガイドライン(GOLD)では、CATが10点以上だと高値であり、治療が必要な状態と判断されます。

CAT（COPDアセスメントテスト）

http://www.gold-jac.jp/support_contents/cat.html
https://www.catestonline.org/

COPD増悪

COPD増悪とは、息切れの悪化や咳や痰の増加が日常生活における変動の範囲を超えて悪化することを「COPD増悪」といいます。COPD増悪を繰り返すと、肺機能が悪化し生存率が悪化することが知られています。ウイルスや細菌などの感染が契機になり起こることが多いと考えられています。

慢性喀痰過分泌と慢性気管支炎

慢性的な咳・痰が3カ月以上続いている場合を慢性喀痰過分泌（CMH:Chronic mucus hypersecretion）、1～2年続いている場合を慢性気管支炎（CB:Chronic bronchitis）と言います。

慢性的な咳・痰

• 慢性喀痰過分泌（CMH）：咳・痰が３ヶ月以上持続していること
• 慢性気管支炎（CB）：咳・痰が１年以上持続していること

慢性的な咳・痰が３ヶ月以上続いている「慢性喀痰過分泌（CMH）」があるCOPD患者さんでは、そうでないCOPD患者さんと比較し、COPD増悪が多いことが報告されています。慢性喀痰過分泌を検出するための指標として、COPDアセスメントテスト（CAT）の質問1,2（咳・痰に関する項目）が2点以上であることが有用とされています。

COPDの治療目標

• 症状（QOL＝生活の質）の改善
• 運動耐容能（運動出来る能力）の改善
• 身体活動性の向上と維持
• 将来のリスク（増悪、全身併存症）の軽減

このうち「症状」「運動耐容能」「身体活動性」の3つについては、主に気管支拡張薬の吸入により、労作時の息切れを改善させることにより治療を行います。将来のリスク軽減のうち、「COPD増悪」を抑制することについては、病状にも依りますがステロイドを含む「3剤配合剤（SITT）」により減少することが知られています。

気管支拡張薬

症状や運動耐容能、身体活動性を改善・向上させるために重要な治療薬が「気管支拡張薬」です。主に吸入薬で「短時間作用型」と「長時間作用型」があります。

短時間作用型気管支拡張薬

即効性あり、20-30分程度効果が期待。呼吸困難時に頓用で使用します。
「SABA」と「SAMA」では薬効が異なるため、両方併用することが可能です。

	メプチンエアー
	短時間作用型β2刺激薬 （SABA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）動悸、手の震え

	サルタノールインヘラー
	短時間作用型β2刺激薬 （SABA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）動悸、手の震え

	アトロベントエアゾル
	短時間作用型ムスカリン受容体拮抗薬（SAMA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）口喝、眼圧上昇（閉塞隅角緑内障）

長時間作用型気管支拡張薬

気管支を24時間かけて広げる薬で、定期薬として使用します。薬効としてLAMA、LABA、LABA/LAMA配合剤の３つがあり、それぞれ様々な剤型があります。期待される効果ですが、LABAは気管支拡張効果、LAMAは気管支拡張薬効果と咳・痰を減らす効果となります。どの吸入薬を使用が適しているかは患者さん毎に異なりますが、最も大切なことは「吸入薬がしっかり吸えるかどうかということ」です。主治医と相談し、ご自身に合った吸入薬を選択しましょう。

LAMA（長時間作用型抗コリン薬）
副）口喝 注意）前立腺肥大症 禁忌）閉塞隅角緑内障
	スピリーバ
	レスピマット
	SMI（ソフトミスト）
	霧状の吸入薬
	エンクラッセ
	エリプタ
	DPI（ドライパウダー）
	粉状の吸入薬
	シーブリ
	DPI（ドライパウダー）
	透明カプセルで吸えたか確認
	１日１回１吸入
	エクリラ
	DPI（ドライパウダー）
	吸えたか確認できる
	１日２回１吸入

LABA（長時間作用型β２刺激薬）
（副）手の震え、動悸
	ホクナリンテープ
	貼付薬
	吸入出来ない方に
	１日１回貼付
	セレベント
	DPI（ドライパウダー）
	カチ（開）カチ（押）スー（吸）
	１日２回１吸入
	オンブレス
	DPI（ドライパウダー）
	カプセル充填型で、 　吸えたか確認できる
	１日１回１吸入
	オーキシス
	DPI（ドライパウダー）
	クル（回）カチ（戻）スー（吸）
	１日２回２吸入

LABA/LAMA配合剤
	スピオルト
	SMI（ソフトミスト）
	霧状の吸入薬
	１日１回２吸入
	アノーロ
	DPI（ドライパウダー）
	ふたを開けるだけ
	１日１回１吸入
	ウルティブロ
	DPI（ドライパウダー）
	透明カプセルで吸えたか確認
	１日１回１吸入
	ビベスピ
	pMDI（加圧式定量噴霧式）
	ガスタイプの吸入薬
	１日２回２吸入

3剤配合剤（ステロイド＋LABA/LAMA）

気管支拡張薬であるLABA/LAMAに吸入ステロイドが添加され、3つの成分を含む配合剤を3剤配合剤（SITT：Single Inhaler Triple Therapy）といいます。この吸入薬の良い適応は、➀気管支喘息合併症例、②COPD増悪症例（外来治療２回もしくは入院治療１回）、③血液中の好酸球数が高値（300個/μl）、④慢性喀痰過分泌もしくは慢性気管支炎（CATスコアの咳・痰の項目がともに２点以上）となります。

3剤配合剤（SITT）
副作用）手の震え・動悸・口の渇き・嗄声・口腔カンジダ 慎重投与）前立腺肥大症がある方　　 禁忌）閉塞隅角緑内障
	テリルジー100
	DPI（ドライパウダー）
	ふたを開けるだけ
	１日１回１吸入
	ビレーズトリ
	pMDI（加圧式定量噴霧式）
	ガスタイプの吸入薬
	１日２回２吸入

吸入薬の適応と使い分け（私案）

COPDに対する吸入治療ですが、症状（CAT, mMRC）、COPD増悪、喘息の合併、喀痰の有無で分類すると分かりやすいと思います。当院での治療の考え方について下記に示します。

➀症状が軽く（CAT10, mMRC＜1）、COPD増悪（入院）がない場合
LAMA SABA, SAMAの頓用
②症状が強く（CAT≧10,mMRC≧2）, COPD増悪（入院）がない場合
LABA/LAMA配合剤
③喘息合併, COPD増悪, 血中好酸球数300個/mclのいずれかがある
ICS/LABA配合剤 ICS/LABA/LAMA（3剤配合剤）
④症状が強く（CAT≧10,mMRC≧2）喀痰過分泌(CATの咳・痰項目が２点以上)
ICS/LABA/LAMA（3剤配合剤）
⑤2～3年以内に肺炎既往がある,活動性感染がある,血中好酸球数100個/mcl
吸入ステロイドを使用している場合は減量もしくは中止を検討する

サルコペニア

サルコペニアは高齢期にみられる骨格筋量の低下と筋力もしくは身体機能（歩行速度など）の低下と定義されています。COPDの14.5%程度にサルコペニアが存在していると報告され、進行することで寝たきりのリスクとなるため予防することが大切と考えられています。それではなぜCOPDではサルコペニアが起こりやすいのでしょうか。要因の1つに呼吸苦による身体活動性の低下（動かなくなること）が挙げられます。

COPD患者の身体活動性は、肺機能検査以上に生命予後に関係していることが分かっています。吸入薬などの治療を行うことで呼吸を楽にするだけでなく、その後の身体活動性を挙げることが大切と言えます。それではどれくらい体を動かすと良いと考えられているのでしょうか。健康な方を対象とした目標値をご紹介します。

健康日本21では、目標値として成人男性9200歩、女性8300歩、70才以上の男性6700歩、女性5900歩を掲げています。これは日本人の実態と比較した際、＋1000～1300歩（約20％）の増加と考えられています。一方、COPD患者さんでは重症度により運動出来る力（運動耐容能）にばらつきがあります。そのためまずは現在の歩数を測定し、＋20％程度を目標に歩くことをおすすめします。例えば、普段5000歩程度歩いているのであれば＋1000歩（6000歩）を目標とすると良いでしょう。このように歩行などの軽く汗をかくような運動を「有酸素運動」といいます。一方、筋肉トレーニングのような運動を「無酸素運動」といい、レジスタンストレーニングと呼びます。COPDでは筋肉を維持するためレジスタンストレーニングを併せて行うと効果的です。トレーニングジムなどに行かなくても自宅で簡単に出来るメニューをご紹介したパンフレットのご用意もありますのでぜひ参考にしてください。栄養面で大切なのはタンパク質の摂取です。体重あたり1.2gから1.5g程度を摂取することが推奨されておりますが、おおまかな目安として1日あたりのタンパク質は50ｇを目標にすると良いと思います。タンパク質50ｇは赤身肉では300ｇ程度に相当し、意識しないとなかなか取れない量になります。牛乳、魚、大豆製品などを組み合わせ、積極的にタンパク質を摂取するようにしましょう。

骨粗鬆症

骨粗鬆症は骨密度が低下する疾患で、COPDの併存症として重要な疾患の1つです。骨がもろくなることにより、病的骨折（腰椎や大腿骨）を起こし寝たきりのリスクとなります。骨粗鬆症発症のリスクとなる「低栄養」「全身ステロイド」「身体活動性の低下」「慢性炎症と酸化ストレス」の4つの要因を持つCOPDは併存症として骨粗鬆症を起こしやすいため注意が必要です。

診断には骨密度測定を行い、若年値との比較（YAM値といいます）で70%未満の場合は骨粗鬆症と診断します。既に骨折を起こしている場合はYAM値の80%未満で診断（大腿骨の場合は骨密度測定は不要）となります。治療は活性型ビタミンD（エディロール）やビスフォスフォネート（ボンビバ、ボナロン）などの骨密度を増やす薬剤で行います。生活習慣で大切なのはサルコペニアと同様に栄養と運動になります。栄養は➀カルシウム②ビタミンD③ビタミンK④蛋白質の4つを意識して摂取しましょう。運動については、➀日々の歩行と②筋肉トレーニング（レジスタンストレーニング）の組み合わせが大切です。