気管支喘息（診断・検査）

気管支喘息は呼吸の通り道である気道（気管、気管支）にアレルギーによる炎症が起こり、気道が過敏になることで、「かぜ」「季節の変わり目」「寒暖差」などの刺激に対し、気管支がせまくなり、咳や痰が出る病気気道が狭くなることを繰り返す病気です。時間の経過とともに改善と悪化を繰り返すことが特徴で、症状がある時もあればない時もあります。夜間から早朝にかけて悪化することが多く、喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）、呼吸困難、咳・痰、喉や胸がつまったような症状が起こります。多くは風邪や天候の悪化、季節の変わり目などをきっかけに症状が悪化します。

問診

喘息診療実践ガイドラインでは、喘息を疑う患者さんに対する問診において、大項目として、喘鳴、咳嗽（せき）、喀痰（たん）、胸苦しさ、胸痛があることに加え、小項目（15項目）のうちいずれか1つ以上あれば喘息を疑うとしています。過去の吸入薬に対する反応性治療や診断の既往があること、日内変動（夜間に悪化すること）や季節性の変動など気道過敏性を疑うこと、アトピー素因（アレルギー体質や家族歴）の有無に至るまで幅広く聴取することがポイントです。

喘息を疑う患者に対する問診チェックリスト

大項目１つに加え、小項目のうち１つ以上あれば喘息を疑う

大項目

喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、息苦しさ、胸痛）がある

小項目（症状）

• ステロイドを含む吸入薬もしくは経口ステロイド薬で呼吸症状が改善したことがある
• 喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）を感じたことがある
• ３週間以上持続する咳嗽を経験したことがある
• 夜間を中心とした咳嗽を経験したことがある
• 息苦しい感じを伴う咳嗽を経験したことがある
• 症状は日内変動がある
• 症状は季節性に変化する
• 症状は香水や線香などの香りで誘発される

症状（背景）

• 喘息を指摘されたことがある（小児喘息も含む）
• 両親もしくはきょうだいに喘息がいる
• 好酸球性副鼻腔炎がある
• アレルギー性鼻炎がある
• ペットを飼い始めて１年以内である
• 末梢血好酸球が300/μl以上
• アレルギー検査（血液もしくは皮膚検査）にてダニ, 真菌, 動物に陽性を示す

引用：喘息診療ガイドライン2021

診察（聴診）

胸部の聴診で息を吐いた時にゼーゼー、ヒューヒューを聴取することが特徴です。普通に呼吸していると喘鳴が聴こえないこともあるため、強制呼出（思いっきり息を吸って一気に吐く）による聴診を行います。

検査

息を吸ったり吐いたりして、肺の機能を調べる検査です。日常診療では、主に「安静呼吸」と「努力呼吸」の2つをみる検査が行われます。

呼吸機能検査の主な評価項目

• 「努力性肺活量」：肺の大きさ
• 「１秒量」：１秒間で吐ける息の量（気管支の狭さ）
• 「１秒率」：「１秒量」/「努力肺活量」

 

このうち、診断に重要なのは「１秒率」です。肺の大きさ（肺活量）には個人差がありますので、ご自身の肺の大きさ（努力肺活量）に対し、どれだけ気管支が狭いか（１秒量）を表す指標と考えて頂ければよいと思います。１秒率が70%を下回ると「閉塞性障害」つまり、病的に気管支がせまい状態と判断されます。既に喘息と診断されている患者さんでは、治療前後で「１秒量」の変化を見ることで、気管支がきちんと広がっているかどうかを確認することが出来ます。また思いっきり息を吐いた時に得られる曲線をフローボリューム曲線といいます。喘息ではフローボリューム曲線が下に凸（へこむ）ことが特徴です。

気道抵抗性試験（モストグラフ）

気管支の抵抗＝せまさをみる検査です。気管支がせまいと山が高く赤～黒に表示され、気管支が広いと平らで緑～青に表示されます。20～30秒間の間通常通り呼吸を繰り返すだけでよい簡単な検査ですので、大人はもちろん、5～6才のお子さんから行うことが出来ます。

検査結果解釈上の注意点

体質的に気道抵抗が高値となる方がいます。（お子さんや一部の成人など）このため、自覚症状（呼吸苦や喘鳴）、既往歴、呼気NO検査などの所見と併せて判断することが重要です。また気道可逆性試験（気管支拡張薬の吸入前後での変化をみること）や、治療後の経過を追うことで気道抵抗の改善が得られれば気道狭窄の存在を証明することが出来ます。

気管支拡張薬吸入後に気道抵抗が改善（黄色→緑へ変化）しており、潜在的に喘息が疑われる。（CHEST社HPより）

呼気NO（FeNO）検査は、気道中のアレルギーを見る検査で、喘息や咳喘息の診断だけでなく、既に喘息と診断された方の炎症コントロールをみる指標としても有用です。検査は10秒間一定の速度で息を吐くことで測定します。

呼気一酸化窒素（FeNO)値の大まかな目安は下記の通りです。（好酸球型）喘息の診断には「22 ppb（特異度84%)」「37 ppb（特異度99%)」を超えていることが目安となります。診断時のFeNO値が高値である場合、治療反応性に値は改善するため、治療指標の判断としても有用です。（FeNO値が低値の喘息もありますので解釈に注意が必要です）

 

本邦の健常人での呼気NO検査の上限値は37 ppbと報告されていることから、喘息を疑う症状があり呼気NO検査が37ppbを超えていれば喘息と診断可能です。一方、呼気NO検査が37ppbを下回っている場合は、喘息を疑う症状（喘鳴）や過去の喘息症状の既往、呼吸機能検査やピークフローを加味して、総合的な判断が必要になります。

ピークフローメーターは、患者さんがご自宅で肺機能を簡便に測定出来る医療機器です。息をどれだけ早く吐き出せるかを見る検査で、「瞬間最大風速」を見ていると考えると分かりやすいかもしれません。肺機能検査で測定される「１秒量」と相関しており、患者さんの気管支のせまさを表しています。患者さん自身で病状を客観的に判断出来るツールとして有用です。

ピークフローメーターでは1日のうちの気道のせまさの変化（日内変動）や治療反応性、呼吸苦と気道のせまさとの関連を見ることができます。肺機能検査は病院でしか行うことが出来ないため、時間経過や自宅での気道の状態を評価出来る点が優れています。

ピークフローメーターの特徴

• 測定がとても簡単である
• 夜や朝方など、いつでも検査できる
• 調子が悪いときも、いつでも検査できる
• 自宅や職場など場所を選ばないで、いつでも検査出来る
• 日内変動は気道過敏を表しており、肺機能検査では評価出来ない項目である
• 治療反応性を経時的に見ることが出来る唯一の医療機器である

喘息の原因はアレルギーですが、現在調べることが出来る主な検査には、①特異的IgE、②血中好酸球、③呼気NO検査（前述）の３つがあります。これらは単独もしくは重複して存在することが多いですが、全て陰性の喘息患者さんも存在します。そのためアレルギーの検査が陰性であることを根拠に喘息を否定することは出来ません。

血液検査で調べることが出来るアレルギー検査として、①血中好酸球、②特異的IgEがあります。好酸球は健常な方でも存在しますが、300個/μlを超えると高いと考えられます。IgE抗体は主に空気中に飛散し吸い込むことでアレルギーの原因となる「吸入抗原」を調べます。吸入抗原には「季節性」と「通年性」があります。検査項目には限りがあるため、重要なもの、頻度が高いものを中心に検査を行うと良いでしょう。

 

通年性アレルゲン（1年を通して散布）

ダニ、ハウスダスト、イヌ、ネコ、ガ、ゴキブリ、カビ（ペニシリウム、クラドスポリウム、アスペルギルス、アルテルナリア、カンジダ、マラセチア）

季節性アレルゲン（季節性に散布）

スギ、ヒノキ、ハンノキ、カナムグラ、イネ科（カモガヤ、ハルガヤ、オオアワガエリ、ギョウシバ、アシ）キク科（ブタクサ、ヨモギ、フランス菊、タンポポ、アキノキリンソウ）